No KTP

Nama Lengkap

Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan

No. HP

Email

Pekerjaan

Alamat

Tujuan pengajuan keberatan

Alasan Pengajuan Pilih salah satu Permohonan ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan informasi tidak ditanggapi Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permohonan informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Rincian Pengajuan

Upload File KTP *file yang diizinkan .jpg, .png, .jpeg