No KTP

Nama Lengkap

Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan

No. HP

Email

Pekerjaan

Alamat

Informasi yang dibutuhkan

Rincian Informasi

Tujuan Penggunaan Informasi

Cara Memperoleh Informasi Pilih salah satu Melihat/Mendengar/Membaca/Mencatat Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)

Upload File KTP *file yang diizinkan .jpg, .png, .jpeg

Dokumen Pendukung (Jika ada) *file yang diizinkan .pdf